Home
WMO
Sensus
Behandelingen
Informatie
Endless

Home
WMO
Sensus
Behandelingen
Informatie
Endless

Vragenlijst

Blank Form (#4)

Voornaam

Achternaam

Meisjesnaam

Adres

Straatnaam

Huisnummer

Stad

Postcode

Geboortedatum

Geboortetijd (indien bekend)

Geboorteplaats

Telefoonnummer

Beroep

Partner

Leeftijd

Gezin

Samenstelling gezin

Familieopstelling

Huisarts

Doorverwijzing

Hoe is uw nachtrust

Rookt u?

Nee

Gebruikt u drugs?

Nee

Gebruikt u alcohol?

Nee

Hoeveel consumpties per week?

Is de hulpvraag bij uw huisarts / specialist / bedrijfsarts bekend?

Nee

Is de hulpvraag bij uw partner, gezin, familie, werk bekend?

Nee

Stelt u het op prijs dat voorafgaand aan de behandeling informatie bij de huisarts, specialist, collegaherapeut of gemeenten wordt ingewonnen?

Nee

bent u op dit moment onder psychologische / psychische behandeling?

Nee

Heeft u wel eens last van wanen / psychosen / hallucinaties?

Nee

Stelt u het op prijs dat gedurende de behandeling of achteraf verslag wordt gedaan aan de huisarts en / of de verwijzer?

Nee

Andere bijzonderheden / medische beijzonderheden

Medicatie (duidelijk omschrijven)

Eerdere therapieën of behandelingen wat is uw hulpvraag

Wat heeft u dat opgeleverd?

Spelen er thema's binnen de familie? (bijvoorbeeld depressie, alcohol, ziektes, burn-out, stoornissen)?

Wat zijn uw lichamelijke klachten?

Wat zijn uw mentale klachten?

Eventuele bijzonderheden / werkzaamheden / opleidingen / hobby / vrijetijdsbesteding

Wat verwacht u van de therapie?

Wat is uw hulpvraag?

Wat houdt u op de been, kwaliteite / energiebronnen / vaardigheden

Beide ouders gaan akkoord (van toepassing op minderjarigen)

Nee

Ik ga akkoord met de begeleidingswijze

Blank Form (#5)

contact

Wiljo van Gassel
Hagelkruis 4
5926 VX Hout-Blerick

06 13 18 18 13

info@sensuscare.nl

Posted by admin on November 26, 2023 in